問診票

初めて受診される方へ~問診票のダウンロード~

初めて当院にお掛かりになる方は、完全予約制になりますのでお電話でご予約を
お取り下さい。

※ 横浜 初診予約コールセンター 045-662-0618  
月曜~土曜 10:00~18:30

※ 心斎橋 初診予約コールセンター 06-6251-7500 
月曜~土曜 10:00~13:00 14:30~18:30 土曜日は17:00まで

※繋がりにくい場合がございます。申し訳ありませんが、15分ほどあけておかけ直し下さい。
※休診日・研修等は、留守番電話になります。ご了承下さい


初診もしくは初めての科を受診される場合は、こちらの問診票を前もってご記入頂きお持ちください。

※印刷できないなど前もってご記入出来ない場合は、お持ちいただかなくても結構です。当日、お書き頂けます。
※どの問診票が必要かご不明な場合は初診コールセンターまでご相談ください。 (045-662-0618)

当日は保険証とご一緒に受付でお出し下さい。

婦人科

婦人科を受診される方はこちらをご記入頂きお持ち下さい。
※2枚あります。

内科

一般内科を受診される方はこちらをご記入頂きお持ち下さい。
※1枚あります。

内科を受診され、漢方の処方を希望される方・小池先生を受診される方はこちらをご記入頂きお持ち下さい。
※3枚あります。

女性泌尿器科

女性泌尿器科を受診される方は下記2種類の問診票にご記入頂きお持ち下さい。
○1種類目(2枚あります。)

○2種類目(3枚あります。)

乳腺外来

乳腺外来を受診される方はこちらをご記入頂きお持ち下さい。
※1枚あります。

皮膚科

乳腺外来を受診される方はこちらをご記入頂きお持ち下さい。
※2枚あります。

持ち物リスト また、左記のほかに・・・

紹介状をお持ちの方は、忘れずにお持ち下さい。

婦人科に受診の方で、既に基礎体温を継続してお測りの方は
基礎体温表をお持ち下さい。
(これらはお持ちでなくても、受診できます。)

【泌尿器科に受診する方】
尿検査がある場合がございます。
クリニックに着きましたら、お手洗いに行かずにお待ち下さい。
行きたくなってしまったら、スタッフにお声がけ下さい。